【孩子反反复复反吐个不停 这些检查不能少】

说吐就吐，说停就停

呕吐是小儿常见的症状之一，而有的孩子呕吐呈现“周期性”发作的特点，一些孩子隔个一两周就要吐一次，一些孩子隔几个月突然呕吐，这些孩子很可能是患上了周期性呕吐综合征（cyclicvomitingsyndrome，CVS）。

CVS是儿科发生率较高的一种胃肠道疾病，临床症状以反复呕吐为主要特征。发作期由于持续呕吐、恶心，导致患儿无法进食、不与他人沟通，反复的急诊和住院治疗严重影响患儿的生活和学习，危害患儿身心健康。

那么怎样准确识别诊断CVS，并及时给予治疗呢？“医学界”本期特别邀请清华大学附属北京清华长庚医院儿科主任徐樨巍，分享CVS的相关知识和诊疗新进展。

病如其名

▌“呕吐”

CVS患儿发作前可出现面红、苍白、发热、流涎、腹泻、嗜睡等前驱症状，还有部分孩子会出现畏光、拒食、头晕。虽然CVS的具体发作模式因人而异，但都呈突然发作、突然停止的刻板形式，类似“开-关”状态。

徐樨巍教授介绍到，“患儿一旦发作，好似打开了开关，吐个不停，这种状态维持数小时至数天后，孩子可突然自行恢复正常，这时的患儿和其他孩子一样，无其他异常，我们称为回到‘基线’。”

▌“周期性”

周期性在CVS中主要体现在起病时间、持续时间、发作间隔都有规律可循。

CVS起病多见于凌晨（早上2点～7点或患儿晨起时），呕吐的持续时间短则1h，长则10d。复发的间隔时间也呈一定的规律，有一周一次的，也有一个月一次的，还有一年内仅发作2～3次的。

既然该病的发作在患儿之间存在如此大的差异，那么如何对其明确诊断呢？

针对CVS，目前国际上有3种诊断标准：罗马Ⅳ标准、第三版国际头痛分类标准（ICHD-3）、北美儿童胃肠肝病营养协会（NASPGHAN）标准。

徐樨巍教授介绍，这3种诊断标准均强调：一定时间内发作频次、发作呈模式化特征，并要求发作间期“回到基线”。

目前临床大多采用罗马Ⅳ标准，罗马Ⅳ标准不仅可用于儿童和青少年，对新生儿和婴儿均可适用。

新生儿和婴儿CVS必须满足以下所有条件：

（1）6个月内有≥2次的剧烈阵发性呕吐，伴或不伴干呕，每次持续数小时至数天；

（2）每例患儿的发作呈模式化特征；

（3）呕吐发作可间隔数周至数月，发作间期恢复到基础健康状态。

儿童和青少年CVS除满足以上3个条件外，还必须经过适当的医疗评估，排除患儿的症状归因于其他疾病的情况。

另外两种标准：ICHD-3标准要求≥5次发作，NASPGHAN标准要求任何时间段内至少有5次发作或6个月内至少有3次发作，ICHD-3和NASPGHAN标准还强调发作≥4次/h、发作持续≥1h、发作间隔时间≥1周。

不是人人都要用药

CVS的患儿也不是个个都要治疗的，如果患儿发作不频繁，症状轻微，无需进行特殊治疗，如果患儿吐得非常频繁，那么就需要住院治疗了。

轻度：一年发作≤4次或发作时间短、呕吐次数少。

轻度CVS一般采用支持性治疗。CVS发作期的剧烈呕吐可能导致大量液体丢失、酸碱平衡和电解质紊乱，患儿可口服补盐液，必要时静脉补液及时纠正水电解质紊乱。同时，患儿及其家属应主动寻找和避免诱发因素，如情绪紧张、学习压力大、睡眠不足、劳累、感染、焦虑抑郁等。

中重度：每1～2月发作≥1次；发作持续时间≥2天；需要反复住院和/或急诊诊疗；严重干扰患者日常生活。

这时主张缓解期预防性用药。用于预防CVS发作的药物主要有赛庚啶、普萘洛尔、阿米替林等。NASPGHAN推荐，≤5岁儿童一线用药为赛庚啶，二线用药为普萘洛尔；＞5岁一线用药为阿米替林，二线用药为普萘洛尔。呕吐发作期可应用昂丹司琼等止吐药。

要确诊，这些检查也不能少

CVS患儿病程较长，平均病程为2.5～5.5年，虽然其具有典型的临床表现，但其诊断主要依赖临床特点，要做到早诊早治，确诊前需完善检查，排除器质性疾病。

▌消化系统检查

某些胃肠道疾病是诊断CVS首先需要排除的，如胃扭转、肠旋转不良、胃食管反流病、嗜酸细胞性食管炎等疾病均可表现为反复呕吐，可通过消化道造影、24小时食道内PH监测、内镜检查等明确病因。

▌神经系统检查

除了消化系统疾病，确诊CVS还需要排查神经系统疾病，具体检查主要有脑部核磁、脑电图等。徐樨巍教授提道：“对于CVS，特别要排查中枢神经系统方面的疾病，我们曾经接诊一些症状与CVS相似的患儿，结果查出来为后颅窝肿瘤。”

▌内分泌及遗传代谢检查

CVS还要排查内分泌及遗传代谢相关疾病，如糖尿病酮症酸中毒、中链酰基辅酶A脱氢酶缺乏症、线粒体脑肌病伴高乳酸血症和脑卒中样发作（MELAS综合征）等。

CVS的确诊是一个全面评估的过程，对于反复、周期性发作呕吐的患儿，生化检查、胃肠道检查、内分泌和遗传代谢检查及神经系统检查是不可或缺的，徐樨巍教授还建议，3岁以内的患儿可做基因筛查来帮助确诊。